Eventi sentinella nelle strutture del SSN, il 5° Rapporto di
monitoraggio del Ministero della Salute
Sono
1918 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi
e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al
paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra
il 2005 e il 2012. L’evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per
caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in
ospedale” (15,4%). L’evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6%
dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un
reintervento chirurgico nel 10,6%. Gli eventi segnalati si sono verificati
principalmente nei reparti di degenza (39,3%), seguiti dalla sala operatoria
(18,7%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina
generale (13,6%), seguita da ostetricia e ginecologia (10,8%).
Sono
questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di
monitoraggio degli eventi sentinella, (pdf, 600 Kb) che ha
analizzato tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture del SSN
e validati da Regioni e PA e Ministero della Salute e, raccolti nel SIMES
(Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) dal settembre
2005 al dicembre 2012.
Il
Rapporto è a cura della Direzione generale della programmazione sanitaria del
Ministero della Salute, ufficio III ex DGPROGS.
In
dettaglio, le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati sono state le
seguenti:
|
Tabella 1. Le prime dieci tipologie di
eventi sentinella segnalati
|
|
TIPO EVENTO
|
N°
|
%
|
|
MORTE
O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE
|
471
|
24,6
|
|
SUICIDIO
O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE
|
295
|
15,4
|
|
OGNI
ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE
|
275
|
14,3
|
|
ATTI
DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE
|
165
|
8,6
|
|
STRUMENTO
O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDA UN
SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE
|
159
|
8,29
|
|
MORTE
O GRAVE DANNO IMPREVISTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO
|
135
|
7,04
|
|
MORTE
O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO SUPERIORE A 2500 GRAMMI NON
CORRELATA A MALATTIA CONGENITA
|
82
|
4,28
|
|
MORTE,
COMA O GRAVI ALTERAZIONI FUNZIONALI DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
FARMACOLOGICA
|
79
|
4,12
|
|
REAZIONE
TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0
|
72
|
3,75
|
|
MORTE
MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO
|
55
|
2,87
|
Con riferimento
agli esiti dell’evento sentinella accaduto:
|
Tabella 2. Esiti degli eventi sentinella
segnalati
|
|
ESITO
|
N°
|
%
|
|
MORTE
|
683
|
35,61
|
|
ALTRO
|
393
|
20,49
|
|
TRAUMA
MAGGIORE CONSEGUENTE A CADUTA DI PAZIENTE
|
305
|
15,9
|
|
REINTERVENTO
CHIRURGICO
|
203
|
10,58
|
|
TRASFERIMENTO
AD UNA UNITÀ SEMINTENSIVA O DI TERAPIA INTENSIVA
|
101
|
5,27
|
|
STATO
DI MALATTIA CHE DETERMINA PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA O CRONICIZZAZIONE
|
91
|
4,74
|
|
REAZIONE
TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ ABO
|
43
|
2,24
|
|
DISABILITÀ
PERMANENTE
|
34
|
1,77
|
|
RICHIESTA
DI TRATTAMENTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI SPECIFICI IN CONSEGUENZA DI
TENTATIVI DI SUICIDIO O VIOLENZA SUBITA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA
|
28
|
1,46
|
|
COMA
|
24
|
1,25
|
|
RIANIMAZIONE
CARDIO RESPIRATORIA
|
13
|
0,68
|
|
TOTALE
|
1.918
|
100
|
Nonostante i
buoni risultati raggiunti, la sottosegnalazione rimane una problematica
rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base
del fenomeno sono ancora forti e diffuse.
Consulta
il Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella - 5° Rapporto
(settembre 2005-dicembre 2012)
